病例分析案例范文(共3篇)

病例分析案例范文 第1篇

[关键词] 手术室；工作效率；首台手术；患者满意度

Exploration and countermeasures of optimizing first operation delay

DONG Mei LIN Bei BAO Jing JIANG Ling WU Guorong

Operating Room， Ningbo Second People’s Hospital， Ningbo 315010， China

[Abstract] Objective To investigate various causes of first operation delay in order to take specific measures to improve the work efficiency in the operating room. Methods The delayed time of selective first operations in our hospital from January to June 2013 was analyzed statistically and the punctuality rates of part surgical diseases were optimized. The evaluation indicators were determined and the administrative intervention was enhanced. Results The incidence of operation delay from July to September 2013 was lower than that from January to June 2013， with statistically significant difference （χ2=， P

[Key words] Operating room； Work efficiency； First operation； Patient satisfaction

宁波市第二医院是一所集医疗、教学、科研为一体的综合性三级甲等医院，有床位数1827张，医院现有两个手术室，其中综合楼手术室共有14间手术间，1间术前准备室和1间手术恢复室及腔镜清洗室。我院综合楼手术室是医疗资源最为集中的部门，涉及部门较多，手术室的工作效率不仅直接关系到外科室的工作效率，也直接影响到医患双方的和谐程度。我院综合楼手术室护理人员42人，2013年1～5月手术量为5284例，平均每天60台以上。为了解和掌握手术室利用率和工作效率，持续改进手术室准时开展手术的效率，促进医务人员工作的积极性，提高广大患者的满意度，我们于2013年1～6月随机抽查了206例我院择期手术的第一台划刀时间，对手术延时情况进行抽样调查统计，分析影响手术室科学利用和工作效率的相关因素，并提出相关改进对策，进行分析研究，优化工作流程，提高工作效率，现报道如下。

1 对象与方法

研究对象

本次调查以我院综合楼手术室为例，2013年1～6月期间随机抽查了206例择期首台手术，7～9月期间抽查201例择期首台手术资料，其中，胃肠外科66例，肛肠外科27例，普外科28例，泌尿外科20例，骨科88例，妇科28例，甲状腺外科30例，心胸外科18例，肝胆外科25例，血管外科28例，神经外科20例，乳腺外科29例，并对所有手术的第一台划刀时间进行统计。

调查内容

调查内容主要对手术延时原因进行全面评估和分析，其影响因素有医生迟到、临时停刀更换手术、病房术前准备不全、各种检查不完善等。

调查方法

采用即时记录的方法，设计手术患者流程、登记表，随机发放调查问卷，列出推迟原因项目。同时，组织手术室相关人员利用头脑风暴，绘制鱼骨图，进一步明确主要原因，并且设立四个手术科室（甲状腺外科、妇科、泌尿外科、血管外科）为优化组进行改进。

统计学处理

优化组运用软件对数据进行统计学处理与分析，计数资料比较采用χ2检验，总例数

2 结果

手术延时原因分析

2013年7～9月手术延迟发生率低于2013年1～6月，差异均有统计学意义（χ2=，P

各科室首台手术1～6月与7～9月准时率统计

各科室首台手术1～6月与7～9月准时率统计见表2。四个手术室进行优化后，首台手术准时率对比见表3。

3 讨论

手术室手术的正点开始是提高手术间利用率和工作效率的重要保证[1]。本次调查结果表明，2013年1～6月份随机抽查206例择期手术的首台划刀时间：从第一个患者进入手术室准备至医生划刀所需时间平均为86 min，根据医院规定首台划刀时间为60 min，其中准时的为26台，准时率，不准时的有180台，占；超过120分钟的5台，占；耗时最久的为155 min，最短的为25 min。不仅延长了患者术前等候时间，加重了病人焦虑状态；而且降低了手术间的利用率，增加了手术间的资源耗能；同时加剧了手术室工作人员的拖班状况，造成了人力资源的浪费，增加了医疗安全隐患。

为了提高各科室首台手术准时率，我院手术室对2013年7～9月份甲状腺外科、妇科、泌尿外科和血管外科采用各种优化措施并设立为优化组，与1～6月份该四个手术科室首台开台准时率进行比较，见表2。7～9月份与1～6月份泌尿、妇科、甲状腺和血管外科准时率比较，差异有统计学意义。

针对病患与家属、医护人员、事、物四个方面，依据《手术病人流程记录表》结果，同时为了提高首台手术准时率，对部分科室首台手术进行优化后，与未优化之前的准时率相比，归纳出造成首台划刀时间延长的主要原因包括在以下几方面。

表1可以明显看出，影响首台手术准时开展的主要原因是主刀医生迟到。主要有医生在手术开展与病房查房之间的关系处理上没有衔接好、信息传达不够通畅、认识上有偏差。主观上主刀医生对医院规定正点开始手术这一制度不重视，对手术室正点开始手术没有建立奖惩制度，客观上是病房或门诊诊疗活动较多，影响其准点进行。其次是术前准备不周全，病患与手术室未能形成有效沟通，一方面主要是病人术前评估及检查不完善，缺少手术前及手术中注意相关事项的宣传，病人对禁食禁饮等概念理解错误，对术前治疗未能积极给予配合，临时性停止手术，并未及时通知手术室，致使手术开展临时更换。另一方面，病房未能完善好患者围手术期准备，对患者做好术前护理评估及心理疏导不到位，有高血压或其他检验指标不合格者未能尽早采取措施，以及手术过程中所需物品未能准备齐全等因素，从而导致首台手术开刀时间被延误。手术和麻醉未能准时进行。在对患者医治的过程中，手术方式或麻醉方法的临时改变，手术医生或麻醉医师不能按计划进行操作，需同患者及家属再次沟通，延迟了首台手术开刀时间。同时手术室早交班时间不准时，麻醉师与护理人员交接时间过长等原因，也会造成手术时间延迟，以上因素基本都由人为导致，可以通过规范制度、科学管理提高工作效率，减少不必要的浪费。表2可以看出，从泌尿、妇科等四种外科手术7～9月份与1～6月份首台择期手术准时率比较发现，对主刀医生迟到、术前有效沟通、各类检查准备等主要内容进行优化，如根据主刀医生门诊日以及教学查房等其他相关特殊情况制定手术日，以便避开医生各种有关病房或门诊的诊疗活动；手术前一天通过短信提醒首台主刀医生，避免延误开台时间，手术当天当患者进入手术室后，再次通过短信进行提醒；手术前一天向患者发放手术宣传画册，并在病房定点处播放视频短片宣传术前准备和术中注意事项，使患者全面了解病情和术前基本情况。通过以上行为干预，7～9月份四种外科首台手术准时率明显提高。

提高手术室科学管理的对策：首台手术能否准时开展关系手术室医疗资源的合理配置，关系到医院的整体医疗工作效率[2]，导致手术未能准时开展的因素很多，从以上分析中可以得出，手术室制度不规范、术前准备不充分、术前有关宣传不到位、病房与手术间沟通不畅通等等都是导致手术室效率低下的主要原因[3，4]。在不影响治疗效果的情况下，采取多种管理方法缩短手术时间，提高手术室的效率是国内外一直研究的热点[5-7]。为了提高手术室工作效率，合理优化手术工作流程，发挥手术室医疗资源最大化，提升医疗患者满意度，建议从以下几方面齐抓共管，全面实施。

实施流程管理，提高手术室利用最大化

手术室工作流程的优化是加强手术室管理的重要手段。要建立手术室流程管理质量小组，由医院副院长任组长，建立包括手术室、麻醉科及手术室负责人为成员的流程管理质量小组，通过召开流程管理质量例会、流程管理分析例会，实行专题讨论，听取各方意见和建议，对可能影响到手术准时开展的因素进行分析探讨，查找手术室工作中的薄弱环节和存在问题，及时制定相应的解决措施，消除有人为因素而导致的首台手术延迟现象。同时，在手术室流程管理质量小组成员充分论证的基础上，由医院相关部门设计手术室工作流程结构图，制定工作时间安排表，科学优化流程管理，规范手术操作步骤，健全质量管理体系，发挥手术室最大实效。影响每日择期手术准时率的因素很多[8]，在不影响治疗效果的情况下，提高缩短手术时间是流程管理的有效方法，它不仅强调的是手术室的内部管理，更强调的是发挥整体合力，突出医院内部各部门之间的团结与协作。

开展效率管理，做好病房与手术室间的衔接

病例分析案例范文 第2篇

【关键词】 脑室腹腔分流术；引流管梗阻；处理方法

1 资料与方法

11 一般资料 本组病例男24例，女26例，年龄16～70岁，平均年龄40岁，其中交通性脑积水37例，梗阻性脑积水12例。50例中脑室腹腔分流管皮下隧道感染15例，颅内感染21例，腹膜炎逆行性感染14例。

12 临床症状 隐匿起病， 主要表现为颅高压症状和精神、神经症状进行性加重[2]。其中表现步态不稳12例，反应迟钝、记忆力下降15例， 大小便失禁17例， 出现典型临床表现即智力下降、步态障碍和尿失禁“三联症”6例。

14 治疗方法 27例患者移除分流装置，行腰大池外引流术，同时依据脑脊液药敏实验选用合适抗菌素治疗，患者病情平稳后行对侧脑室腹腔引流。6例腹膜炎逆行性感染患者拔出引流管腹腔端行外引流使用敏感抗菌素治疗待感染控制后更换脑室引流装置中的腹腔引流管腹腔引流位置改为肝右叶膈面[3]。12例患者没有移除分流装置，行腰大池外引流术并鞘内注射和静脉使用敏感抗菌药物治疗。5例患者只静脉使用抗菌素。

2 结果

全部患者手术成功，麻醉醒后患者意识障碍改善较快，3～16 d不等， 平均10 d。行动、智力、言语恢复相对缓慢；复查CT，脑积水好转。按结合章氏改良标准，显示效果良好。切口及皮下疼痛19例，腹部不适1例，对症处理后好转，未发生皮肤及皮下隧道感染。其中引流不畅2例，无菌性腹膜炎4例，腹腔感染2例，颅内感染1例。其中1例并发室管膜/脑室及腹腔表皮样葡萄球菌感染， 经抗感染、支持、对症等非手术治疗无效，予拔除引流管后[4]， 继续予脑脊液（CSF）外引流、腰穿等治疗，感染控制后1个月再行VPS，1周后症状好转再发无菌性腹膜炎，腹腔穿刺，腹部B超未见异常，12 d后治愈。各病例随访半年至4年未见脑积水复发。

3 讨论

脑室腹腔分流术是治疗脑积水的有效方法之一，虽然其具有创伤小，操作简单及安全有效等特点，但并发症较多其中感染是最严重的并发症致死率和致残率高[5]。脑积水多需要进行手术治疗，脑室腹腔分流术为主要术式，此术式最常见的并发症为分流管不通而致手术失败。临床上所见分流管不通多与脑脊液中蛋白质含量增高、细胞总数增多等导致脑脊液粘稠度增加有关，其他如引流管安放位置不当、引流管自腹腔脱出、引流管老化、变性等因素也可导致手术失败[6]。一般认为脑脊液中蛋白质成份超过5 g/L发生堵管的机会明显增加，引流管梗阻还与引流管在脑室内所处位置有关。近年来我院多采用经额角穿刺置管手术，可有效减少引流管堵塞，该方法简单、操作方便、易穿中脑室，术后不易发生CSF外漏等。

引流管堵塞还同引流管本身的结构功能和手术方式有关。正常情况下，CSF循环呈持续性，因而采用腹腔端开放式脑室腹腔分流术发生管腔堵塞率明显低于脑室腹腔分流术。手术时机选择不当也可导致脑室腹腔分流术失败[7]。如脑室内出血后期发生交通性脑积水，即外引流后2～3周行脑室腹腔分流术，虽有多例成功报告，但血肿液化后的大量絮状物易堵塞分流管导致手术失败。因此，对脑室内出血伴脑积水病例，宜适当延长脑室外引流术时间，待脑脊液成分恢复正常再做脑室腹腔分流术。

引流管选择也很重要。较大儿童和成年人，主要采用中压管；腰穿所测CSF压力在140 mmH2O以上采用中压管，反之则采用低压管；术中根据脑室内压力高低选择，压力在75～110 mmH2O选择高压管，40～76 mmH2O选择中压管，0～10 mmH2O选择低压管。如果脑室腹腔分流术后复发时间过长，由于引流管老化、变性、强直，以及血管组织的长入，取管时有一定难度，可能引起引流管断裂，重者可引起脑室内出血危及生命，此时可不取出原引流系统，改行对侧分流更为安全[8]。

脑积水分流术后颅内感染的判断标准如下：①术后患者体温持续升高，有脑膜刺激征。②脑脊液常规检查外观混浊，白细胞数>10×106个/L。③脑脊液细菌培养阳性。同时具备上述2项或2项以上指标时，可诊断为颅内感染[9]。脑室腹腔分流术后感染一旦发现，应立即给予积极治疗。首先确定感染原因，去除感染源，移除引流装置，改行腰大池引流或脑室外引流，本组病例中有1例患者因未拔除引流装置导致感染加重。同时使用有效抗菌素，但是关于抗菌素治疗尚无统一的方案，有学者建议在未获得细菌培养结果前应首选静脉联合应用万古霉素和第三代头孢菌素，之后根据脑脊液细菌培养和药敏试验结果指导治疗，还有人建议联合应用第三代头孢菌素和喹诺酮类抗菌素，本组颅内感染确诊后[10]，先静脉应用万古霉素和第三代头孢菌素，待脑脊液培养结果出来后使用敏感抗菌素，同时联合鞘内注射合适抗菌素。

参 考 文 献

[1] 王少雄，黄程，周德才，黄仕斌，程国庆.脑室腹腔分流术技巧及并发症预防22例分析.中国误诊学杂志，2007，（03）.

[2] 董艳芳，梅小龙，张春阳，李振东.脑室腹腔分流术后并发感染的原因分析及防治.包头医学院学报，2009，（02）.

[3] 陈臻，姜勇.高压氧配合侧脑室腹腔分流术治疗正常压力脑积水.广东医学院学报，2007，04.

[4] 罗越岭，刘秀山.脑室腹腔分流引流管植入输卵管术防止术后梗阻15例分析.中国误诊学杂志，2008，19.

[5] 徐曼.脑室腹腔分流术并发症的观察分析.中国现代药物应用，2009，（03）.

[6] 李庆之，王强，张涛，李涛，孙刚.外伤后脑积水31例分析.中国误诊学杂志，2010，（31）.

[7] 卫德来.脑室腹腔分流术治疗脑积水并发症12例.中西医结合心脑血管病杂志，2011，（05）.

[8] 付鹏，宁波.微创脑室腹腔分流术治疗脑积水346例临床分析.中国实用神经疾病杂志，2011，（01）.

病例分析案例范文 第3篇

本月医务科分别组织对全院各临床医技科室进行了医疗安全质量抽查，其中抽查了抽查运行病历110份，出院病历39份；门诊病历27份。检查工程包括运行病历质量、出院病历质量、门诊病历质量、科室管理质量、临床药品合理应用、危急值专项、临床用血安全专项、医保制度执行等。检查结果已于OA上发至各科室，并发放不合格质量反馈表11份，督促科室加强整改，在科主任护士长例会上进行了通报及质量分析。

本月医疗质量存在问题主要集中在以下方面：

共性问题：出院病历资料打印不及时；门诊病历书写不规范；医院评审资料准备不全。

较突出问题：

1、个别外科病历，手术安全相关制度执行不到位，不能按照规定执行三方核查（ID00061197，）；手术知情同意书未签署日期ID0025599。

2、医嘱取消不规范，已执行的医嘱不能取消。

3、会诊病人管理方面：本月共申请急会诊0例，常规会诊病例74例。完成常规会诊72例，因患者原因取消会诊2例。会诊超时14例：其中外科3例，口腔科4例，中医科2例，妇产科2例，皮肤科1例，急诊1例，内二科1例，会诊合格率82%。

4、因病历资料打印不及时导致病历召回。ID00038309,00057770，ID00006593，ID00011006.

5、存在医患沟通方面问题的病例较上月明显减少，但个别病例存在以下问题：知情同意书忘记签署沟通时间，ID00049180；有的医生忘记签字，患者先签字。

6、药占比本月为，控制目标值为40%，降低；

二、根据信息科本月汇总的质量目标完成情况分析：本月质量目标已基本完成。床位使用率为，低于目标值85%-95%。主要是由于医院住院患者相对较少，导致床位使用率较低。药占比本月为，控制目标值为40%，降低；各科室临床医师药占比均不超标。其余各项指标均达到质量目标要求。

三、针对以上存在问题，分析原因及制定整改措施如下：

（一）、通过对医疗卫生专业技术人员进行医疗风险意识及医患沟通知识培训，本月在医患沟通方面存在的问题较上月明显减少，且没有出现因沟通不到位引起的医疗纠纷，但个别医生仍存在不够注重沟通细节，如沟通时间及签字问题，在今后的工作中需注意加强督导。

（二）、针对手术安全管理方面，本月的检查结果不容乐观，存在手术科室临床医生对核心制度执行不到位的问题，特别是手术安全核查、手术风险评估、知情同意书的签署方面，分析原因：主要为外科临床医师责任心不强，风险意识及防范意识较差。改进措施：组织对外科系医务人员进行手术安全相关制度的培训，提高风险防范意识，并加强监督考核。

（三）关于会诊制度执行情况，存在的问题如下：

1、本月各科会诊情况，从下图可以看出：参加会诊较多的科室主要为康复医学科、中医科，其次为口腔科、皮肤科，内科系较少，这与我院收治病人的病种结构特点有关，我院收治病人以内科病人为主，跨专业科室间会诊，也会表现为内科系以外的科室，如康复及中医理疗科室。

2、本月各科会诊完成情况，从海泰电子病历系统统计的数据来看，本月统计数据不是很好，详见下图。主要表现为常规会诊不能及时完成，经向各相关科室调查分析，得知主要原因为，我院目前刚开始使用海泰病历系统传输会诊信息的1月，个别医生对会诊病例系统操作不熟练，在实际完成会诊后，没有及时从病历系统上提交会诊意见导致，导致全院常规会诊合格率为82%。会诊次数越多的科室，合格率越高，如康复科、五官科。而急诊科、内三科仅会诊了1例，因操作不熟练导致没有及时确认，使不合格率偏高。将存在的问题及改进措施通过向相关科室针对性督导，加以改正，使会诊质量持续改进。

四、回顾今年年上半年的医疗质量统计数据，分析如下：

1、上半年每月平均住院日情况分析：

（1）、全院平均住院日情况如下：

2017年上半年平均住院天数

平均住院日（日）

通过上表可以看出，平均住院天数是呈整体下降趋势。2月份平均住院日低的明显，主要因为春节的原因。其他月份也呈整体下降趋势。

（2）上半年各病区平均住院日情况：

2、上半年的住院病人的均次费用情况分析：

平均住院费用有波动，但是从整体上看是有明显的下降趋势，7月份和9月份略有增加，分析其原因是因为7月份和9月份收治了多科治疗的病人，并有多发性骨折的病人。

考核力度不够

忽视了患者知情权

不重视沟通

制度不完善

风险防范意识差

医患沟通不到位原因分析

工作繁忙，沟通走形式

培训效果欠佳

沟通不及时

沟通内容不全面

理解能力差

医护人员用专业术语

请假离院，

不能及时沟通

重病情沟通，轻情感沟通

重医院沟通，轻出院后沟通

重口头沟通，轻书面沟通

沟通方式

2、加强医患沟通到位的具体措施：①对医护人员加强风险意识培训，医患沟通知识培训；②加强医患沟通制度落实，改进知情同意书模板；③改进沟通方式，讲究沟通技巧，语言通俗易懂，及时有效与患者做好沟通；④职能部门加强对医患沟通的督导检查，加大考核力度。

医护人员培训

加强制度落实

加强风险意识培训

加强医患沟通到位的措施

改进知情同意书模板

加强医患沟通培训

职能部门加强督导检查

讲究沟通技巧

语言通俗易懂

加大考核力度

及时有效沟通

沟通方式

（二）、违反合理用药的问题，药剂科管理小组已进行具体分析。

（三）、手术安全质量问题分析

本月抽查病历中，外科系病历15份，存在医疗质量问题的3份，占20%，其中手术患者沟通不到位的3例，为没有告知患者可能承担的风险，没有提供不同的治疗方案供患者选择，及对术后可能出现的并发症等没有及时告知等。病程记录不及时的2例，手术日期与记录日期矛盾者1例，术前小结对患者病情分析不到位者1例，具体如下图所示：

分析以上问题原因，主要为外科医师责任心不强，核心制度执行不到位，没有风险防范意识，对患者病情没有全面认识，分析不到位，考虑欠周全，预见性较差。在今后的工作中，需重点督导，加强核心制度落实。

（四）医师交接班本质量问题分析：