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劳动者在工作过程中发生的意外事故造成的身体伤害叫做工伤。工伤认定申请应该在1年之内，但是特殊情况可以申请延期。工伤认定延期申请书要根据具体情况和当地劳动部门书写。最好不要延期，直接申请，会省去好多不必要的麻烦。
法律规定在一年里申请工伤认定，特殊情况可以延期，具体应根据当地劳动部门法律法规。
(一)职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报社会保险行政部门同意，申请时限可以适当延长。 用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其近亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接向用人单位所在地统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。按照本条第一款规定应当由省级社会保险行政部门进行工伤认定的事项，根据属地原则由用人单位所在地的设区的市级社会保险行政部门办理。用人单位未在本条第一款规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。
（二）提出工伤认定申请应当提交下列材料：
(1)工伤认定申请表；
(2)与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)的证明材料；
(3)医疗诊断证明或者职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)。
工伤认定申请表应当包括事故发生的时间、地点、原因以及职工伤害程度等基本情况。工伤认定申请人提供材料不完整的，社会保险行政部门应当一次性书面告知工伤认定申请人需要补正的全部材料。申请人按照书面告知要求补正材料后，社会保险行政部门应当受理。
（三）社会保险行政部门受理工伤认定申请后，根据审核需要可以对事故伤害进行调查核实，用人单位、职工、工会组织、医疗机构以及有关部门应当予以协助。职业病诊断和诊断争议的鉴定，依照职业病防治法的有关规定执行。对依法取得职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书的，社会保险行政部门不再进行调查核实。职工或者其近亲属认为是工伤，用人单位不认为是工伤的，由用人单位承担举证责任。
（四）社会保险行政部门应当自受理工伤认定申请之日起60日内作出工伤认定的决定，并书面通知申请工伤认定的职工或者其近亲属和该职工所在单位。社会保险行政部门对受理的事实清楚、权利义务明确的工伤认定申请，应当在15日内作出工伤认定的决定。 作出工伤认定决定需要以司法机关或者有关行政主管部门的结论为依据的，在司法机关或者有关行政主管部门尚未作出结论期间，作出工伤认定决定的时限中止。社会保险行政部门工作人员与工伤认定申请人有利害关系的，应当回避。
综上所述，当劳动者错过了工伤认定时效时，要想相关部门提出延期申请。同时，向所在单位提交相关材料，证明工伤的合法性认证。工伤认定延期申请书怎么写，可以查阅相关的法律书籍。这个过程会有些许麻烦，因此，工伤出现后，最后尽快着手办理，最好在一年的时效内提出认定申请，避免不必要的麻烦。
申请人：杨某，男，汉族，_____年2月2日出生，驾驶员，身份证号：，住连云区宿城乡宝山村宝山XX_________号，
被申请人：连云港XX公司，住连云港市宋跳工业区振兴XX_________号。
法定代表人：徐_________。
请求事项：
1、请求被申请人为申请人补办_________年3月至劳动终止日的社会_____。
2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计338187元。
事实与理由：
申请人于_________年3月1日到被申请人处从事驾驶员工作，并于上班当天双方签订了劳动合同，但两份合同都被被申请人拿走，工作至合同解除，被申请人都没按法律规定为申请人办理社会_____事宜，20_________年4月10日中午时分，申请人在驾驶被申请人的`苏GXXX号货车往开发区中粮直属库送货途中，行至黄海大道与242省道路交叉路口处时，被一辆苏GXXX号重型自卸货车撞到，并经交通巡逻支队开发区大队作出了道路交通事故证明。
致申请人受伤，后申请人被送到解放军一四九医院治疗，期间花费医疗费等费用近60000元，被一四九医院诊断为：右股骨干骨折，右胫骨开放性粉碎性骨折。
导致申请人不能_____正常生活，需要专人照料日常生活，至今腿脚还行动不便，病情稳定后申请人到市人力资源和社会保障局工伤认定处申请了工伤认定，市人力资源和社会保障局工伤认定处依法作出了连人社工认字[20_________]第499号工伤认定决定书，认定申请人受伤部位及伤情为工伤，20_________年5月17日连云港市劳动能力鉴定委员会作出连劳鉴通【20_________】578号劳动能力鉴定结论通知书，认定申请人为八级伤残。
由于被申请人没有为申请人办理社会_____事宜，致使申请人在受伤后不能得到相关_____待遇，为此申请人找被申请人多次协商具体赔偿事宜，可惜至今申请人仍没有得到被申请人一点应有的赔偿。
连云港市劳动人事争议_____委员会
申请人：杨某
20_________年9月12日
申请人：张__，____师事务所律师_______广场C区九层
电话：0571—______
传真：0571—____
申请事项：
作为吴某某故意伤害一案的辩护人，申请人对公诉方提出的，某某市公安局物证鉴定室法医人检（_________）068号《法医学活体检验鉴定书》有异议，特此申请重新鉴定事实与理由：某某市公安局物证鉴定室法医人检（）068号《法医学活体检验鉴定书》_检验情况_表明，被检人宗某某_左额面部至左颈项部（左耳廓前）见—18__15cm的块状增生疤痕及色素改变，左下颌部及左颈项部较明显，颈部活动受限_。其_检验意见_为根据《人体重伤鉴定标准》第十六条四款，评定重伤。
《人体重伤鉴定标准》第十六条四款的规定是：_面颈部深二度以上烧、烫伤后导致疤痕挛缩显著影响面容或者颈部活动严重障碍。_申请人认为，（__________）068号《法医学活体检验鉴定书》认定的只是被检人_颈部活动受限_；而_颈部活动受限_与重伤标准规定的_颈部活动严重障碍_是不能划等号的.，两者程度的差距是明确的；同时也未表明被检人_伤后导致疤痕挛缩显著影响面容_。因此申请人认为，本案被害人宗某某损伤既未达到_伤后导致疤痕挛缩显著影响面容_程度，也未达到_颈部活动严重障碍_程度，被检人伤势不符合《人体重伤鉴定标准》关于重伤规定的构成要件，不构成重伤。同时，申请人认为，被害人宗某某伤势符合《人体轻伤鉴定标准》第四十五条（二）_头、手、会阴部二度以上烧烫伤，影响外形、容貌或者活动功能的。_规定，构成轻伤。
根据《刑事诉讼法》第一百五十九条_法庭审理过程中，当事人和辩护人、诉讼代理人有权申请通知新的证人到庭，调取新的物证，申请重新鉴定或者勘验。_规定，辩护人申请对被害人宗某某伤情重新鉴定。
敬礼！
_________市人民法院
申请人：张律师
_________月_________日
申请人：xx，性别x，x年x月x日出生，汉族，现住申请人一八四团团部，身份证号码：x。xx，x，xx年x月xx日出生，汉族，现住一八四团团部，身份证号码：xx。
被申请人：xxxx
被申请人法定代表人：x
定代表人：xx
职务：xx
地址：xx
电话：xx
请求事项：请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在xx年9月26日的死亡为因工死亡。事实与理由：事实与理由xx年7月15日，申请人哥哥严某在被申请人正升公司承包的工地务工，xx年9月26日乘坐该公司拉砖的货车(新G56200东风重型自卸货车)在回工地的途中，因车辆制动失灵，失去控制，司机王某让乘车人跳车，乘车人跳车后造成严某死亡。据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实，并依法认定其死亡为因工死亡亡。此致和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局申请人(签字)：年月附：相关证据材料
1、工地施工员张某的，严某在确实正升公司工地务工，已经形成事实上劳动关系。
2、交通事故认定书一份
申请人：xx
20xx年xx月xx日
（一）工伤认定申请表；
（二）职工本人身份证明；
（三）与企业存在劳动关系的证明材料；
（四）初次医疗诊断证明或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；
职工本人无法申请、由其直系亲属或者工会组织提出工伤认定申请的，应同时提交申请人身份证明及申请人与伤亡职工关系的证明。
有下列情形之一并提出工伤认定申请的，还应当同时提交相关部门出具的证据材料：
（一）属于交通事故的，提交公安交警管理部门确定的事故责任结论证明；
（二）从事抢险救灾、救人等维护国家、社会和公众利益活动的，提交市民政、_门出具的证明；
（三）因公、因战致残的军人复员转业到企业工作后旧伤复发的，提交伤残证件及指定医院的旧伤复发诊断证明；
（四）因公外出期间失踪的，提交人民法院宣告死亡的证明；
（五）因履行职责遭致人身伤害的，提交公安机关或人民法院出具的证明；（六）特殊情况需提交的其他证明材料。
申请人提供材料不完整的，劳动保障行政部门应一次性书面告知申请人需要补正的全部申请材料。
申请人：
日期：
申请人：x集团天津房地产开发公司
住所：天津经济技术开发区xx路xx号
法定代表人：xxx，总经理
被申请人：天津经济技术开发区劳动人事局
复议请求：
撤销天津经济技术开发区劳动人事局做出认定xx右眼受伤为工伤的具体行政行为。
xx的《天津经济技术开发区工伤确认通知书》，该通知书认定了xx右眼负伤为工伤，并载明xx所在单位为x集团天津房地产开发公司。申请人认为，被申请人做出上述具体行政行为缺乏事实依据和法律依据，且认定事实和适用法律都存在多处严重错误，故依法申请撤销其具体行政行为。事实与理由如下：
一、被申请人认定xx右眼受伤为工伤无事实依据。xx右眼受伤一事，被申请人并没有经过认真的调查研究，在没有查明事实真相的情况下就认定了xx为工伤，是不符合实际情况的'。xx右眼受伤一事，xx本人曾经在xx年9月份与天津开发区泰达医院进行过诉讼，但经过法院审理，并没有办法认定xx右眼受伤系在该医院受伤，此事实说明了xx受伤一事很难被认定为是在履行单位安排的任务时受伤的情况，对其受伤认定为工伤缺乏事实依据。
二、被申请人认定xx的工作单位为x集团天津房地产开发公司属。
认定事实错误。xx的工作单位为天津开发区xx宾馆，而非申请人，被申请人的认定存在错误。
三、被申请人的行政行为适用法律法规错误。
xx年11月26日做出的编号为xxxx的《工伤确认通知书》中，援引了《天津经济技术开发区工伤保险办法》（以下简称《办法》）的相关规定，认定xx受伤属于工伤。但是，该《办法》为xx年十二月十九日经天津经济技术开发区管理委员会第24次主任会议审议通过，自xx年四月一日起实施，也就是说，在被申请人做出该工伤认定时，该办法根本还没有出台，更没有开始实施。因此，被申请人做出的工伤认定属于适用法律法规错误。
申请人：xxx
20xx年x月x日
员工姓名：_________________
性别：_________________
民族：_________________
年龄：_________________
籍贯：________________________________
身份证号：_________________________________
个人工伤号：_________________;
企业工伤号：_________________;
事情经过：___________________________为我公司__________车间工作人员，于__________年________月________日下午________点________分左右，在车间工作期间翻动模具时，不慎被模具将右手小指砸伤，当天被送往____________医院进行接受治疗，医院诊断为右手小指末节组织缺损伤。住院________天，现已出院休养，住院费：_____________________元。
现申请工伤，请给予处理为盼。
________________有限公司
_____________年__________月__________日
被申请人：____公司，地址：______________。
请求依法认定申请人在______（时间）受伤为工伤。
申请人是______公司职工，于____年____月被进入该公司，在____岗位工作。在____年____月____日上班时间，发生____工作事故，致使申请人____部位受到严重伤害。申请人受伤后，在____市____医院治疗，诊断为____，现已住院治疗____个月，花费医药费____元。
根据《工伤保险条例》第__条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
____县（市）劳动和社会保障局
申请人（签字）：____
____年____月____日
申请人：______________
职工姓名：______________性别：__________________年龄：______________
身份证号码：______________
用人单位：______________
职业/工种/工作岗位：______________
事故时间：________________年____月____日
事故地点：______________
诊断时间：________________年____月____日
受伤害部位/职业病名称：______________
受伤害经过、医疗救治的基本情况和诊断结论：
___________年___________月___________日受理_____________的工伤认定申请后，根据提交的材料调查核实情况如下：______________
_____受到的事故伤害(或患职业病)，符合《工伤保险条例》第__________条第__________款第__________项之规定，属于工伤认定范围，现予以认定(或视同)为工伤。
如对本工伤认定决定不服的，可自接到本决定书之日起60日内向_____________申请行政复议，或者向人民法院提起行政诉讼。
____(工伤认定专用章)
__年____月____日
申请人：___
被申请人：___
请求事项：请求依法认定申请人在___(时间)受伤为工伤。
申请人是___公司职工，于____年__月签订劳动合同(建立劳动关系)，在__岗位工作。在__年__月__日上班时间，在地点发生__工作事故，致使申请人__部位受到严重伤害。申请人受伤后，在__市__医院治疗，诊断为__，现已住院治疗__个月，花费医药费__元。
据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
申请人：__
__年__月__日
申请人：__×，性别，__年__月×日出生，民族，籍贯，住__×市__×街，是__公司职工。
被告：__公司，地址：______×
法定代表人：__×任__职务
事实及理由：
申请人是__×公司职工，____年__月被招入公司，担任__工作，在__年月日上班时间，因为公司发生__工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在__市__医院住院治疗，现已治疗×个月，花费医药费__元。
根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致__市劳动保险部门
申请人（签字）：__备注：说明：
1、工伤认定材料申报时应附以下材料：职工工伤（亡）事故情况快报表、指定医院或医疗机构初次治疗工伤的诊断书、职业病诊断机构确诊后发给的《职业病诊断说明书》、工伤事故目击者的旁证材料、企业工伤事故分析处理意见、职工本人的人事档案。
2、此表一式四份，逐级填写，待认定后，一份存企业、一份存主管部门、一份送工伤保险经办机构，一份存劳动和社会保障行政机关工伤认定部门，编号由工伤认定部门统一编。
3、认定结果送达时间： 年 月 日 签收人：
尊敬的xxx教委：
xxx,女，出生于xxxx年xx 月，于xxxx 年x 月 到暨华中学工作，现为中学一级教师。xxxx 年xx 月xx 日xx 点左右，我在前往教室上课时，途经新修教学楼二楼女厕所门口外时，因地面湿滑，摔倒在地，当时感觉左膝疼痛，左腿不能弯曲，便立即送往 xx 医院就诊，xx 点左右 经医生诊断为 xx,未做处理，后前往 xx 医院骨科住院部 经专家会诊后做石膏固定治疗。于xx 月xx 日x 片复查显 示无明显骨缝并拆除石膏，医生嘱咐在家进行恢复练习。
鉴于此，特申请工伤。
xxxx 年xx 月xx 日
申请人：__，性别x，x年x月x日出生，汉族，现住申请人一八四团团部，身份证号码：x。__，x，__年x月__日出生，汉族，现住一八四团团部，身份证号码：__。
被申请人：__
定代表人：__
职务：__
地址：__
电话：__
请求事项：请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在__年9月26日的死亡为因工死亡。事实与理由：事实与理由__年7月15日，申请人哥哥严某在被申请人正升公司承包的工地务工，__年9月26日乘坐该公司拉砖的货车(新G56200东风重型自卸货车)在回工地的途中，因车辆制动失灵，失去控制，司机王某让乘车人跳车，乘车人跳车后造成严某死亡。据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实，并依法认定其死亡为因工死亡亡。此致和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局申请人(签字)：年月附：相关证据材料
20__年__月__
申请人：____
被申请人：____
请求依法认定申请人哥哥____在 ____年 9 月 26 日 的死亡为因工死亡。
事实与理由__ 年 7 月 15 日，申请人哥哥____在被申请人 正升公司承包的工地务工， ____年 9 月 26 日乘坐该公司拉砖的货 车（新 G5________ 东风重型自卸货车）在回工地的.途中，因车辆制动失 灵， 失去控制， 司机____让乘车人跳车， 乘车人跳车后造成____死亡。
据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门 对申请人哥哥____死亡一事进行调查核实， 并依法认定其死亡为因工 死亡。
日期：____
申请人：xxx，性别，xxxx年xx月x日出生，民族，籍贯，住xxx市xxx街，是xx公司职工。
请求事项请求劳动部门依法认定申请人在xxx时间受伤为工伤。
事实及理由：申请人是xxx公司职工，xxxx年xx月被招入公司，担任xx工作，在xx年月日上班时间，因为公司发生xx工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在xx市xx医院住院治疗，现已治疗x个月，花费医药费xx元。
xx市劳动保险部门
申请人(签字)：xx
员工姓名：______
性别：______
民族：______
年龄：______
籍贯：______
身份证号：______
个人工伤号：______
企业工伤号：______
事情经过：______________________为我公司________车间工作人员，于____年____月____日下午____点____分左右，在车间工作期间翻动模具时，不慎被模具将右手小指砸伤，当天被送往________医院进行接受治疗，医院诊断为右手小指末节组织缺损伤。住院______天，现已出院休养，住院费：____________元。
____________有限公司
申请人：____________，男，__________年__________月_____日出生，______族，籍贯____________，住_______________市_______________街，是__________公司职工。
被告：_______________公司，地址：___________
法定代表人：__________________
请求劳动部门依法认定申请人在_______________时间受伤为工伤。
申请人是_______________公司职工，_____________年__________月被招入公司，担任__________工作，在__________________年________月_______日上班时间，因为公司发生__________工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在__________市__________医院住院治疗，现已治疗_____个月，花费医药费__________元。
__________县(市)劳动保险部门
申请人(签字)：_______________
_____________年________月_______日
申请人：xxx，女，19xx年x月xx日出生，汉，籍贯江苏，住：xxxx 工作单位：xx市xx小学
请求依法认定申请人在xx年x月xx日受伤为工伤，并报销相关费用。
申请人是xx小学教师，1983年8月进入学校就职，担任教师工作至今。在xx年x月xx日上午x点上班路上，申请人骑电瓶车飘过青山高速公路颜岗立交桥，在下坡时，因路面潮湿，导致申请人摔倒，致使申请人左腿膝盖受伤。申请人受伤后，在xx乡卫生院治疗，现已治疗近2个月，花费医药费1300多元。
申请人（签字）：
二xxx年x月xx日
____人力资源和社会保障局：
我司员工____（身份证：______）于____月____日因公出差____，却遭遇意外人身伤害，根据相关规定，应于____月份向贵单位递交相关资料申报员工工伤；但因受害当事人____伤势严重，于____医院治疗中，无法及时提供相关资料，因此延期申请，特此说明。
申请人：______
申 请 人 ：XX，男，汉族，初中文化，1970年4月
工作单位：XXXX
住 址：XXXX
电 话：XXXX
被申请人：XXXX
地 址：XXX
法定代表人：XXX
电话：XXXX
业务人员：XXXX
仲裁请求：
一、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系；
二、请求裁决被申请人依法支付***因工受伤的.相关费用，合计140811元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤矿已经支付）=136311（拾叁万陆仟叁佰壹拾壹元整）。具体如下：
1、住院期间生活补助：4480元（35元*2/人*64天）；2、住院期间工资：57810元（2710/30 *64）；3、住院期间家人的护理费：2880元（45*64天）；4、一次性医疗补助：5420元（2710元*2月）；5、一次性伤残就业补助：32520元（2710元*12月）；6、一次性伤残补助金：24390元（2710元*9月）；7、鉴定费：300元；8、煤矿企业伤残赔偿（131号令）：65040元（271元*12月*2）；
20xx年6月30日17时左右采煤工***在煤矿井下采煤时，因片帮被矸石砸伤胸部和右脚。经富源阳光院诊断为：多发肋骨骨折并血气胸；创伤性湿肺并胸壁皮下气肿；右腓骨颈骨折。20xx年7月22日被XX市人力资源和社会保障局会认定为工伤（XXX人工认字〔20xx〕第40731号）。20xx年10月28日经XXXXXXXX市劳动能力鉴定委员会鉴定为XXX（曲人鉴委字〔20xx〕第1046号）。
综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。
此 致
XX劳动仲裁委员会
申诉人：**
二0XX年二月二十日
申请人：xxxx
被申请人：xxx.
法定代表人：xxx
委托代理人：xxx
依法认定申请人xx的受伤为工伤。
xxx县土地征用整理储备中心于20xx年二月二十八日将xx村土地整理工程发包给xxx建筑有限公司，在整理过程中，xx建筑有限公司于20xx年五月十日聘用申请人xx到其工地上做工。20xx年五月二十八日申请人xx在抬石块上车过程中，因踏板翻滚导致xx从跳板上翻落下来，造成申请人xx受伤，经送人民医院检查治疗诊断为：1腹部外伤，腹腔内出血；2外伤性脾破裂；3失血性贫血。由于申请人在上班时间因工作原因受伤，根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定，现特向贵局申请认定为工伤。
xxx县劳动和社会保障局
男，汉族，__年__月__日生
住：__省__市______
身份证号：___________
申请事项：伤残等级鉴定
事实与理由
贵院依法受理的申请人与____公司道路交通事故损害赔偿纠纷一案，为维护申请人的合法权益，现特申请贵院委托相关鉴定机构对申请人是否构成伤残及伤残等级（赔偿指数）进行鉴定。
___市人民法院
(2)被告：_________________公司，地址：_____________
法定代表人：______________任__________职务
(3)请求事项
请求劳动部门依法认定申请人在_______________时间受伤为工伤死亡。
(4)事实及理由：_________________
申请人是_______________公司职工，_____________年__________月被招入公司，担任__________工作，在__________年______月______日上班时间，因为公司发生__________工作事故，致使申请人受到死亡。申请人受伤后，在__________市__________医院住院治疗，现已治疗_____个月，花费医药费__________元。
__________市劳动保险部门
申请人(签字)：_________________
__________年______月______日
惠州市_________________劳动保险局：
我公司——惠州市_____________五金制品厂，是位于贵局辖区内_________________工业园内的一家从事五金制品冲压加工的民营企业。我公司共有冲压作业员工30多人，均是来自全国各省地的农村打工者，文化素质参差不齐，有的打几天工就辞工走人了，工作不十分稳定，人员流动性大。加上有些人在家乡所在地购买了医疗保险、补充医疗保险和个人养老保险等情况不一致。但他们目前在我厂打工又从事冲压作业这一危险工种，随时都有致残乃至生命危险。为保护广大劳动者的.合法权利。根据决定新修订的《工伤保险条例》：_________________保障劳动者遭受意外伤害或患职业病导致暂时或者永久丧失劳动能力时，从国家和社会获得一些物质帮助，以减轻经济负担。签于我厂的特殊情况，在广泛征求所有员工意见基础上，一致认识到“工伤保险”这一险种适合我厂厂情。对我厂冲压员工能提供最有力的保护。特申请加入工伤保险。望贵局领导批准为盼!
此致。
敬礼!
申请人：_______________
20__________年__________月__________日
申请人：严__，性别男，____年5月29日出生，汉族，现住________，身份证号码：____。
被申请人：____被申请人法定代表人：____
法定代表人职务：____，地址：____电话：____
请求事项请求依法认定申请人哥哥严__在____年9月26日的死亡为因工死亡。
事实与理由____年7月15日，申请人哥哥严__在被申请人正升公司承包的工地务工，____年9月26日乘坐该公司拉砖的'货车（新G56200东风重型自卸货车）在回工地的途中，因车辆制动失灵，失去控制，司机王__让乘车人跳车，乘车人跳车后造成严__死亡。
据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人哥哥严__死亡一事进行调查核实，并依法认定其死亡为因工死亡亡。
____自治县县劳动和社会保障局
____年____月
申请人：_________________
地址：_________________
被申请人：_________________
申请复议事项：
请求对__________市劳动和社会保障局_________工认字【______】第________号工伤认定决定通知书进行复议，撤销对_____________的工伤认定。
申请复议的'事实与理由：
1《工伤保险条例》第十七条规定：“职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报劳动保障行政部门同意，申请时限可以适当延长。用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其直系亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接向用人单位所在地统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。按照本条第一款规定应当由省级劳动保障行政部门进行工伤认定的事项，根据属地原则由用人单位所在地的设区的市级劳动保障行政部门办理。”
二、做出的工伤鉴定是错误的
首先_______________受伤时间不是在申请人的工作期间。
其次_____________平受伤的地点不在工作当中或上班途中。据__________己称其受伤是在家里受伤。
基于以上，区劳动和社会保障局不具有对__________进行工伤认定的管辖权，被申请人的受伤不是工伤，请求贵局依法撤销区劳动和社会保障局对__________工伤的认定。
_______年_______月_______日
尊敬的领导：
您好!
怀着不安的心情，我写下了这封辞职。
去年我来到了这家建筑公司，您和各位同事待我如亲兄弟，在这样的工作氛围中，我很愉悦地工作着。看着公司一步一步稳健地发展着，大家都很欣慰。然而天有不测之风云，上个月在工地上，我不幸从工地上的`架子上摔下来，造成右脚严重骨折。您获悉情况后，马上将我送至医院，并嘱咐我好好养伤，其他一切都不用挂心。就这样，我在医院呆了将近一个月，您和诸位同事经常来探望，这让我很感激。
出院的那天，您放下手头工作来接我，我更是感动。除此之外，公司对我也根据《工商保险条例》予以了相应的赔偿，我很庆幸能在这样的公司工作。然近日来，发现腿脚仍有些不适，被告知这是伤后留下的后遗症。虽然您为我安排了相对轻松的工作，但是也回不到以前的工作状态，这让我很苦恼。于是，我想到了辞职，很感激您的竭力挽留，但是我不想为公司增加负担，而自己也已经有了阴影，所以想换一个环境。
申请人：yjbys
申请人：张____，系____省____县人。
____年元月，我来到离石区西属____煤矿做煤矿内液压支柱顶柱工作。____年2月7日，由于液压住倾斜压断右手小指，环指皮肤裂伤。后送太原长城医院手术治疗10天，按医嘱在家养伤5个月。事故发生后，煤矿包工队陈安均队长只支付了全部医药费用，但没有解决我伤前劳动20天的工资、我工伤期间的'工资，以及一次性伤残补助金。
根据我和包工队陈____的口头协议，劳工一天工资水平为80元。那么，陈现欠我20天工资1600元。我受伤治疗共5个月，陈应当支付我工伤期间工资12000元。事故给我个人及其家庭带来了很大痛苦，现我小指不能弯曲，环指不能伸直，形成了功能性障碍。按照劳动部、_、中华全国总工会关于颁发《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准（试行）》，“器官部分缺损，形态异常，轻度功能障碍，无医疗依赖，生活能自理者为九级伤残。”九级伤残的赔偿标准为8个月的本人工资。因此，陈还应当支付我一次性伤残补助金19600元。
维护劳动者的合法权益是党和国家领导一贯重视的民心工程。我作为一个外出打工人员，身处异地，举目无亲，事故已给我身体和心理造成重大伤害。我恳请贵部门能体谅出门人的困难和无助，给我及时解决问题为盼！
____劳动仲裁委员会
申诉人：____
___年____月____日
申请人姓名：
民族：
出生年月：
籍贯：
家庭住址：
请求事项： 请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。
事实和理由：
申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。
20xx年xx月xx 日
被申请人：广州市番禺区XXXXXX饮食店，地址：广州市番禺区XXXXXXXX
请求依法认定申请人在XX年XX月XX日受伤为工伤。
申请人是广州市番禺区XXXXX饮食店职工，于XXXX年XX月XX日被招入该饮食店，担任XXXX。XXX年XXX月XX日下午约XX点钟，申请人在该店内摔倒，致使申请人XX受伤。申请人受伤后，立即在XXXXXX医院治疗，诊断为XXXX，后转入XXXXXX医院治疗，仍诊断为XXXXXXX。
根据《工伤保险条例》的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人认为不是工伤，特向贵局申请对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定申请人此次受伤为工伤。
申请人：XXXX
申请人：张XX，系陕西省宁强县人。
20xx年元月，我来到离石区西属xx煤矿做煤矿内液压支柱顶柱工作。20xx年2月7日，由于液压住倾斜压断右手小指，环指皮肤裂伤。后送太原长城医院手术治疗10天，按医嘱在家养伤5个月。事故发生后，煤矿包工队陈安均队长只支付了全部医药费用，但没有解决我伤前劳动20天的工资、我工伤期间的工资，以及一次性伤残补助金。
根据我和包工队陈xx的口头协议，劳工一天工资水平为80元。那么，陈现欠我20天工资1600元。我受伤治疗共5个月，陈应当支付我工伤期间工资12000元。事故给我个人及其家庭带来了很大痛苦，现我小指不能弯曲，环指不能伸直，形成了功能性障碍。按照劳动部、_、中华全国总工会关于颁发《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准(试行)》，“器官部分缺损，形态异常，轻度功能障碍，无医疗依赖，生活能自理者为九级伤残。”九级伤残的.赔偿标准为8个月的本人工资。因此，陈还应当支付我一次性伤残补助金19600元。
维护劳动者的合法权益是党和国家领导一贯重视的民心工程。我作为一个外出打工人员，身处异地，举目无亲，事故已给我身体和心理造成重大伤害。我恳请贵部门能体谅出门人的困难和无助，给我及时解决问题为盼!
市劳动局领导：
我叫xx，女，19xx年生，_党员，职工工伤认定申请书。20xx年7月武汉冶金建筑专科学校(现武汉科技大学)环境工程系给排水专业毕业，分配至市自来水公司至今。
因工作和项目各项推进需要，长期加班加点熬夜核对设计图纸、整理项目处理方案、编写上报材料、筹备文艺节目方案等，20xx年12月27日终因睡眠不足体力不支晕倒在工作现场，被120送往医院急救。当晚ct检查轻度中风，第二天核磁共振查脑梗塞，住进丹江口市医院神经内科。20xx年12月31日受到公司领导及同事关心，送往十堰太和医院神经内科治疗。20xx年1月24日出院在家休养，又出现惊恐、少言、幻觉、社交恐惧等严重精神抑郁，大脑反映迟钝，思维发散，精神恍惚，记忆力下降，神智不清等，智力明显下降，身体体力不接。20xx年3月27日早再次休克被送往市医院急救，范文《职工工伤认定申请书》。20xx年4月3日，因全身水肿、血压持高再次住进市中医科院治疗至今。
在本人住院休养的近4个月时间里，身心经受了常人无法想象的病痛折磨，可以说是不人不鬼，生不如死，多亏公司领导、同事和家人无微不至的关心照顾。但给公司和家庭增添了很大的.经济和护理负担，四个月个人支付医治费用已达万元，而后续治疗的时间、费用及大脑、精神、工作能力的恢复等还遥遥无期。
按照《工伤保险条例》第十四条(一)在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的，(七)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形;gb/t 16180—20xx《职工工伤与职业病致残程度鉴定》d)四级 1)中度智能损伤，2)精神病性症状致使缺乏社交能力者;《工伤赔偿管理办法及标准》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七)，本人请求给予工伤认定及伤残劳动能力鉴定，并申请赔偿医疗费、住院伙食补助费、交通费、食宿费、康复治疗费、停工留薪、护理费、一次伤残补助金共计60752元。
XX县(市)劳动和社会保障局
申请人(签字)：XX
XXXX年XX月XX 日
申请人：xxx，男，20xx年xx月x日出生，汉族，籍贯，住xxx市xxx街，是xx公司职工。
被告：xx公司，地址：xxxxxxx
法定代表人：xxx任xx职务
请求事项
请求劳动部门依法认定申请人在xxx时间受伤为工伤。
申请人是xxx公司职工，20xx年xx月被招入公司，担任xx工作，在20xx年x月x日上班时间，因为公司发生xx工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在xx市xx医院住院治疗，现已治疗x个月，花费医药费xx元。
xx县(市)劳动保险部门
申请人(签)：xx
1、《工伤认定申请表》一式四份。
2、劳动合同或者劳动协议或者单位有效用工证明；劳动（人事）关系有争议的，提供劳动人事争议仲裁部门、人民法院的事实劳动（人事）关系裁决（定）书。
3、医疗机构出具的诊断证明书和首诊病历。患职业病申请的，提供职业病诊断证明书（或鉴定书）。
4、受伤者身份证明；委托他人代理提交材料和领取相关文书，则还需提交代理人身份证明和代理委托协议证明。
5、用人单位申请办理，提交事故调查核实情况及工伤认定意见书面材料。
6、为查明管辖权限，提交工商部门出具的用人单位工商营业登记证明或事故发生地的详细情况。
7、为了缩短您工伤认定申请办理时间，提交用人单位及受伤者参加工伤社会保险的相关情况、受伤者伤害经过书面陈述及两名以上证人的旁证材料（要求证人签字按手印并提交证人身份证复印件）。
1、因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。
2、机动车事故伤害的，提交交警部门的责任认定书或其他有效证明。
3、因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交_门证明或其他证明；发生事故下落不明的，提交人民法院宣告死亡结论。
4、在工作时间和工作岗位，突发疾病在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救死亡证明，由120送医院的，提供院前急救病例。
5、属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交相关部门的有效证明。
6、属于因战、因工负伤致残的转业复员军人旧伤复发的，提交革命伤残军人证及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。
1、参保单位申请必须在事故发生之日起一个月内提出，报经_门同意后可延长30天。
2、非参保单位伤亡职工个人及亲属申请可在事故发生之日起一年内提出。
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