调解申请书表格范文(推荐4篇)

调解申请书表格范文 第1篇

申请人：姓名（或用人单位名称）性别xx

地址职务（岗位）

法定代表人职务

委托代理人

被申请人：姓名性别

地址职务（岗位）

法定代表人职务

委托代理人

事由：因××××（事由）产生争议，申请调解。

调解请求：

事实与理由：

为此，向××劳动争议调解委员会申请调解，请依法调解

（申请人签名或盖章）

年月日

申请人：××市×××养鱼场

地址：××市××区××街

代表人：孙××，男，××市×××养鱼场场长。

申请人孙××对××省高级人民法院1996年12月29日作出的（1996）×民终字第39号民事判决，申请再审。

请求事项：

1、请求最高人民法院对××矿务局所属××炼油厂因排放有毒污水造成渔民鱼害事故给予损失赔偿一案调卷再审，改正二审判决错误，依法计算直接损失金额，并追加间接损失补偿，以维护申请人的合法权益，并使国家的环保政策和有关法律以正确有效地实施。

2、诉讼费用应由××矿务局××炼油厂全部承担。

事实与理由：

××市×××鱼场（以下简称养鱼场）因遭受××市矿务局××炼油厂（以下简称炼油厂）排放有毒生产污水而造成的鱼业灾害而索赔一案，经××市中级人民法院于1996年6月14日作出一审判决（见附件1）。判决认定×××养鱼场鱼害产生的直接原因，确为炼油厂排放有毒污水所致，对此，炼油厂应承担民事赔偿责任。该判决认定的灾害事实，有××省淡水渔业环境监督监测站作出的《×××××鱼塘死鱼事故调查与鉴定意见》，××市渔政监督管理站作出的《×××湖污染事故前养殖鱼类资源量认定标准》及××省水产局关于上述《认定标准》中有关污染前该鱼塘养殖鱼种及数量的计算数额的肯定意见等科学鉴定意见作为事实依据（见附件2、3、4）。该判决对赔偿的金额是根据我国农业部下发的《水域污染事故渔业资源损失计算方法》的.标准，较为合理地判定炼油厂应赔偿的数字，即584,元。（《水域污染事故渔业资源损失计算方法》见附件5）。尽管数字采用了计算方法中的下限数字，有的应赔偿的数字也有所忽略（见附件3中的“几点说明”），再者对污染事故的间接损失尚未予以考虑，但是，总的说来一审判决还是基本上维护了养鱼场当前的合法权益，弥补了养鱼场所受的直接损失。但是一审被告不服提出上诉，经省高院于1996年11月29日作出终审判决书，出人意料地却将炼油厂应赔偿的金额，由584，元，突然改为：264,000元，且诉讼费判定由受害人养鱼场承担一半。这一判决不仅显失公正，更主要的是缺乏科学的依据和合法的计算损失的法定标准，在认定事实和适用法律上均有错误。

基于上述情况，申请人特向最高人民法院提出申请，恳请国家最高的执法机关主持公正，依法再审，予以改判。为此，现就再申请提出以下几点理由：

1、二审法院改判炼油厂赔偿金额，减少判给鱼场32万多元的直接损失一事，是违背事实和法律的。在一、二审中对于炼油厂因排放有毒生产污水给养鱼场造成严重的渔业灾害的基本事实，在许多科学的调查和鉴定意见的证实下，都是一致承认的。二审法院不仅对事实没有提出任何异议，而且明确“被上诉人（即养鱼场--引者注）的鱼害产生原因是上诉人（即炼油厂--引者注）的工业污水污染所致（见二审判决，附件6）”但是二审法院在损失计算方法上，却抛开农业部明文下达的《水域污染事故渔业资源损失计算方法》（见附件5），改弦更张，另搞一套，用所谓走访的“省淡水水产研究的座谈记录”作为依据，用估算的方法，得出损失数应为264,000元。根据农业部下发的《水域污染事故渔业资源损失计算方法》的第（三）种计算方法的公式是F（鱼的死亡量）=M（亩放苗种数）×（成活率）×N（起捕规格，公斤/尾）－F（已捕产量）×S（受污面积）×P（受污水产生物死亡率%）。××市渔政监督管理站正是严格按这一公式计算出养鱼场损失的鲢、鳙两种鱼的成鱼和鱼种的数目的。因连续两年放养鱼苗，一种已为成鱼，一种仍为鱼种。成鱼为：19,700斤×23尾/斤（等于M×S）×（成活率）×公斤/尾（起捕规格）=118,968公斤，因尚未捕成鱼，故不减去F。死亡率虽未达100%，但受到污染的鱼已不能食用，实际损失率应为100%。鱼种为：300,000尾×10%÷104公斤=公斤。遗憾的是二审法院对这种依照有关专业部门规定的法定计算方法不予采用，却采用走访得来的估算材料，作为改判减少损失赔偿的依据，实在是难以服人的。

调解申请书表格范文 第2篇

第一条为了及时、公正处理土地权属争议，保护土地所有者和使用者的合法权益，根据《_物权法》、《_土地管理法》等法律、法规，结合本省实际，制定本规定。

第二条本省行政区域内发生的土地所有权、使用权归属争议的行政处理，适用本规定。

已依法登记发证的土地权属争议处理，不适用本规定。

第三条土地权属争议的处理，应当遵照尊重历史，兼顾现实，公平、公正、公开，维护权益和促进和谐的原则。

第四条各级人民政府负责土地权属争议的处理。

县级以上人民政府国土资源行政主管部门（以下简称土地管理部门）承担土地权属争议案件的受理、调查等具体工作。

农业、林业、海洋与渔业、水利等部门根据各自职责做好土地权属争议处理的相关工作。

第五条在土地权属争议解决前，任何一方都不得改变土地利用现状；对擅自在有争议的土地上兴建建筑物和其他附着物的，土地管理部门应当责令其停止施工。

第六条土地权属的确认依照《_土地管理法》、《_土地管理法实施条例》等法律、法规以及国家和省人民政府的有关规定执行。

第二章申请与受理

第七条土地权属争议，由当事人协商解决；协商不成的，由土地所在地人民政府处理。

第八条县（市、区）人民政府负责处理下列土地权属争议：

（一）单位与单位之间的；

（二）本县范围内跨乡（镇）行政区域的；

（三）上级人民政府交办的。

个人之间、个人与单位之间发生的土地权属争议，由乡（镇）人民政府负责处理，当事人也可以向县（市、区）人民政府提出申请，由受理申请的县（市、区）人民政府负责处理。

第九条设区的市人民政府负责处理下列土地权属争议：

（一）本市范围内跨县（市、区）行政区域的；

（二）在本市范围内有重大影响的；

（三）上级人民政府交办的。

第十条省人民政府负责处理下列土地权属争议：

（一）跨设区的市行政区域的；

（二）在本省范围内有重大影响的。

第十一条土地权属争议处理申请由直接利害关系人提出。由乡（镇）人民政府负责处理的，向乡（镇）人民政府提出申请；由县级以上人民政府负责处理的，向负责处理的人民政府土地管理部门提出申请。

个人之间的土地权属争议，当事人向乡（镇）人民政府申请处理的，可以口头方式提出；以口头方式提出申请的，接受申请的工作人员应当当场记录本规定第十二条规定的申请内容，并由申请人确认后签字（盖章）。

第十二条争议处理申请应当包括下列内容：

（一）申请人和被申请人的基本情况；

（二）请求事项、事实和理由，包括最初发生争议的时间、起因、争议的焦点、主要分歧、四至范围及面积。

第十三条当事人一方超过10人的，应当推选出2至5个代表人参加案件的处理。代表人在争议处理过程中的行为对其所代表的当事人发生效力，但代表人变更、放弃争议处理请求或者承认对方当事人争议处理请求同意调解的，必须经所代表的当事人同意。

当事人可以委托人参加土地权属争议的处理。

第十四条申请人向乡（镇）人民政府提出争议处理申请的，乡（镇）人民政府应当自收到申请之日起7日内决定是否受理，并在决定之日起5日内向申请人书面告知受理或者不予受理决定；受理申请的，应当将申请书副本同时送达被申请人。

第十五条下列情形不属于土地权属争议申请受理范围：

（一）属行政区域边界争议的；

（二）属农村土地承包经营权争议的；

（三）因房产买卖、赠与、分家析产等引起的房产争议；

（四）法律、法规规定不属于土地权属争议的。

第十六条申请人向土地管理部门提出争议处理申请的，土地管理部门应当按照下列规定处理：

（一）符合规定要求应当受理的，应当自收到申请之日起7日内作出受理决定，并在受理之日起5日内将申请书副本送达被申请人；

（二）认为不符合受理要求不予受理的，应当提出不予受理意见，报本级人民政府决定；不予受理决定应当自收到申请之日起10日内作出，并在作出之日起5日内送达申请人。

本级以及上级人民政府交办或者有关部门转办的土地权属争议案件，按照前款规定办理。

第十七条申请处理的土地权属争议有下列情形之一的，接受申请的乡（镇）人民政府或者土地管理部门应当按照下列规定处理：

（一）争议应当由其他机关处理的，建议向有权处理机关提出申请；

（二）争议属于土地违法案件的，接受申请的土地管理部门应当立案查处；由乡（镇）人民政府接受申请的，应当将案件移送县（市、区）土地管理部门。

第三章调解与裁决

第十八条乡（镇）人民政府或者土地管理部门受理申请后，应当指定承办人员。县（市、区）土地管理部门设立的派出机构应当协助乡（镇）人民政府处理土地权属争议。

第十九条承办人员有下列情形之一的，应当回避,当事人也有权提出回避申请：

（一）是本案的当事人或者当事人、人的近亲属；

（二）与本案有利害关系；

（三）与本案有其他关系，可能影响公正处理的。

当事人提出回避申请，应当说明理由。承办人员是否回避，由承办人员所在的乡（镇）人民政府或者土地管理部门负责人决定。

第二十条被申请人应当在收到土地权属争议处理申请书副本之日起15日内提交答辩书；逾期不提交答辩书的，不影响案件的审理。

第二十一条土地权属争议当事人应当在规定的期间内对本人提出的主张提供有关证据。

第二十二条当事人提交的证据材料包括：

（一）土地权属证明，建筑物产权证明材料；

（二）征收、征用、划拨土地文件、附图和有关的补偿协议书、补偿清单，土地使用权出让合同书和交付出让金凭证；

（三）农民建房用地批准文件；

（四）调解书、处理决定和人民法院判决书、裁定书，仲裁裁决书以及有关土地权属协议书；

（五）其他与权属有关的文件、资料、证明材料等。

第二十三条对当事人提供的证据材料，乡（镇）人民政府或者土地管理部门应当进行调查核实，并收集相应的证据。被调查单位和个人应当如实提供证明或者材料。

乡（镇）人民政府或者土地管理部门对土地权属争议进行调查核实时，应当有两人以上参加，并向被调查人出示有关证件。调查笔录经被调查人确认后，由被调查人、调查人签名或者盖章。

经调查核实的材料才能作为事实认定的依据。

第二十四条对争议土地需要进行测绘的，土地测绘机构应当进行测绘，并对测绘结果的准确性负责。

承担土地测绘职责的机构应当具备相应的资质。

第二十五条土地权属争议的处理，应当在查明事实、分清权属的基础上先行调解。

调解由受理申请的土地管理部门或者乡（镇）人民政府主持，双方当事人、证人参加，可以邀请有关单位和个人协助。被邀请的单位和个人，应当协助调解主持单位进行调解。

调解尽可能就地进行。

第二十六条调解达成协议的，应当制作调解书。调解书应当载明下列内容：

（一）当事人的基本情况；

（二）调解主持单位；

（三）争议的主要事实；

（四）协议内容及其他有关事项。

第二十七条调解书及所附界线图经当事人签字（盖章），承办人、调解主持人署名并加盖主持调解的行政机关印章，双方当事人签收后生效。

生效的调解书可以作为土地登记的依据。

第二十八条调解协议的内容不得违反法律规定。经调解达不成协议或者调解书送达前一方反悔的，负责土地权属争议处理的人民政府应当及时作出处理决定。

第二十九条土地权属争议处理决定书应当载明下列事项：

(一)当事人的基本情况；

（二）争议的事实、理由和请求；

（三）认定的事实和适用的依据；

（四）处理结果；

（五）其他需要载明的事项。

第三十条土地权属争议应当自受理申请之日起6个月内办结；因案情复杂确实无法按时办结的，经乡（镇）人民政府或者土地管理部门的主要负责人批准，可以延长1个月。

第三十一条乡（镇）人民政府或者土地管理部门应当在作出调解书或者处理决定之日起15日内，将调解书或者处理决定书送达当事人。

第三十二条当事人对争议处理申请不予受理决定、争议处理决定不服的，可以依法申请行政复议、提讼。

第四章法律责任

第三十三条违反本规定第五条规定，破坏土地利用现状的，由土地管理部门责令其恢复原状；一方当事人给另一方造成经济损失的，应承担民事赔偿责任。

第三十四条土地权属争议当事人以及其他人员有下列行为之一的，由负责土地权属争议处理的土地管理部门或者乡（镇）人民政府予以警告，或者处500元以上1万元以下的罚款；违反治安管理规定的，由公安机关依法予以处理：

（一）伪造、毁灭证据的；

（二）指使、贿买、胁迫他人作伪证或者威胁、阻止证人作证的。

第三十五条各级人民政府、土地管理部门及其工作人员有下列情形之一的，由有权机关按照管理权限给予行政或者纪律处分；情节严重，构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（一）争议处理申请应当受理而没有受理的；

（二）承办人员应当回避而没有回避的；

（三）争议处理过程中收取费用的；

（四）违反规定的程序、期限办理土地权属争议处理案件的；

（五）其他、、的行为。

第五章附则

调解申请书表格范文 第3篇

xx县公安局xx派出所：

本人李xx，系永建辖区xx村委会xxx村村民，20xx年xx月x日21时许，本村村民杨xx及家人因口角和我发生争吵，随后，杨xx及家人用木棒将我打伤，导致我受伤。受伤后我被送到巍山民康医院和大理州人民医院住院治疗，花去医疗费87911。04元，还产生了其他相关费用。经大理滇西司法鉴定中心（20xx）临床鉴字第339号鉴定意见书及临床鉴字第340号鉴定意见书鉴定，我的伤情为轻伤，后续治疗费4500——5000元。

鉴于对方的`犯罪行为给我的身心健康造成严重侵害，导致我产生了巨额医药费，对方至今也未积极垫付或赔偿任何相关费用。为定纷止争，顺应目前我国的“大调解”居民，构建和谐社会，我恳请你们帮助，对本案的医疗费及其他费用及相关赔偿问题进行调解。

特此申请。

xx县公安局xx派出所

申请人：xxx

20xx年x月x日

调解申请书表格范文 第4篇

一、提笔前的准备

在申请之前，我们必须弄清楚以下事项：

（1）被申请人信息

被申请人的信息包括但不限于名称、注册地址、注册资本、联系方式等。

一个有效的申请，必须有申请人与被申请人。正确的被申请人以及有效的联系方式，在劳动争议过程中，可以极大限度地缩短申请人争议解决耗费的时间，不必因为被申请人错误而需要重新申请，或者联系方式不正确，公告送达花费额外的时间。从另一角度而言，充分且有效的被申请人信息，有助于调解人员及时联系相关人员，组织调解工作，减少时间损耗。

（2）请求事项

我们经常收到或来自员工，或来自用人单位的咨询，“调解员，XX他提供假的病假条，我们能告吗，”“调解员，公司这边不做离职审批，我能告吗”等等。申请劳动仲裁，是员工与用人单位的权利，任一方认为对方没有切实履行劳动关系下的义务或者侵犯了自己在这段劳动关系中应享有的权利的，都可以申请仲裁。所以他们问这些问题，根本目的不在于要知道能不能申请仲裁，而是因为他们并不清楚存在这些情形时，他们该怎么组织自己的请求事项。

在调解过程中，我们都是基于请求事项去了解情况并构建我们对事实的认识，并在此基础上进行内心的判断。弄不清楚自己的请求事项，或者语焉不详，在之后展开的调解工作时，调解员、员工与用人单位很有可能并不能抓准或很快抓准矛盾所在，所有的调解工作都如同隔靴搔痒。任你说得天花乱坠，也不能真正解决双方争议。

比如之前收到的一个申请，申请人提出了包括工资、经济补偿金等在内多项请求，但经多次、多方了解情况，调解员才明白申请人与被申请人就数额基本没有争议，争议发生的原因在于签离职协议中，申请人为按实际工资数额补缴社保要求被申请人写明工资标准，而被申请人拒绝。

（3）申请原因

即申请的依据。申请的依据可以是双方的约定，或者法律法规的相关规定。您可能会提出，申请人大多都不懂劳动法，要求他们弄清楚申请理由，太强人所难。所以，我们这里所说申请前要弄清楚自己的申请依据，并不是要求申请人能够非常准确或具体地提出自己的申请理由，只是建议申请人对相应的依据有个方向，具体的法律问题可以在调解过程中，请调解人员进行相应地释明。对于调解人员而言，法律释明是重要的调解方式之一，尤其是在双方对法规解释不明或有误的情形下。

二、申请书的格式

各区的申请书格式上可能有细微差别，建议根据实际情况填写。一般申请书都包括申请人信息、被申请人信息、请求事项、事实与理由以及申请人签字盖章几个部分。文后提供常用的申请书电子模板（北京市劳动人事争议仲裁委员会使用版本）。如果该版本与要求版本有差别，可将其作为附件附上。

三、申请书的书写

申请书的书写，并没有什么特别的要求，但是出于让人看得舒服的考虑，在书写上应当做到整洁、清楚。各种涂改，字迹潦草，我们在看申请书的时候就特别困难，有的时候连数额都得靠猜。所以，除非您对自己的书写十分自信，否则我们并不建议手写申请书。当然申请人签字处应当手写签字或盖章。

四、申请书的内容

申请人、被申请人的信息以及请求事项几个部分具体怎么写，在此不多做论述，根据实际情况填写即可，就关于请求事项上建议列点，清楚明了。出于节约时间考虑，应尽量一次性列明所有请求事项。当然，我们也碰到过为找被申请人不痛快，一次一个申请的申请书。

重头戏在于事实与理由部分，尤其是事实部分，这属于申请人对事实的自认，之审过程中申请人很难否认申请书上写明的事实。所以在事实陈述部分，申请人应当谨慎对待。

有一种申请书，每次都看得我们十分无语。这种申请书把全部过程都写进申请书，整个申请书长达5-6页，文中全是“他说”“我说”“他就说”“我觉得XX，然后XX”，整个申请书就是老太太的裹脚布，又臭又长，主要事实与观点都分散在“长篇巨著”中。出现这种申请书，原因有多种，可能是因为申请人没有足够的书面材料，只能通过这种叙述的方式来加强“可信度”，或者是因为申请人在写申请书时过于激动，情绪牵引下想到哪写到哪，也可能是因为申请人不能就关键事实进行提炼。

申请书在事实部分，要尽量避免出现以上情况，应当尽量简洁、概要地交代与争议相关事实。仲裁裁决、法院裁判中事实认定部分对事实的概括十分值得参考。通常申请人在事实部分应写清楚以下内容：

（1）入职时间，是否离职；离职的话，具体时间；

（2）是否签订劳动合同，签订过几次劳动合同，最后一次签订是什么时候；

（3）工资标准，工作岗位；

（4）争议事项发生过程。以申请违法解除赔偿金为例，在申请书中应写明什么时候，单位通过什么形式发出解除通知，具体的解除理由是什么，如果单位没有交代具体理由，也至少写一个无理由解除劳动合同。

写完事实，随后附上“依据XXX，特此向XX申请仲裁”。

五、其他